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手抖就是帕金森？别急着下诊断，4个区别帮你一眼看懂！
撰文丨周晗
震颤是神经科门诊最常见的症状之一，但“手抖”就等于吗？答案显然是否定的。特发性震颤的发病率远高于帕金森病，在老年人群中，特发性震颤的患病率可高达20%[1]。然而，公众甚至部分非专科医生对两者的混淆仍普遍存在。
误诊不仅导致患者承受不必要的心理负担，更可能因错误的治疗方案而延误有效治疗。本文将基于最新的循证医学证据，从病理生理、临床体征到鉴别诊断，为您深度解析这两种常见震颤障碍的核心区别。
01
病理生理机制：不只是“抖”那么简单
要区分这两种疾病，首先要理解它们的“病根”不同。
帕金森病是一种神经退行性疾病，其核心病理改变是黑质致密部多巴胺能神经元的进行性丢失。临床电生理研究表明，帕金森病的震颤主要与基底节-丘脑-皮层环路的异常节律性放电有关。术中单神经元记录发现，帕金森病患者丘脑腹中间核及丘脑底核存在显著增多的震颤频率放电模式和病理性β振荡，这些异常节律活动被认为是震颤产生的关键电生理基础[2]。
特发性震颤则被越来越多的证据指向为一种小脑性震颤。研究显示，特发性震颤患者存在小脑浦肯野细胞的结构和功能异常[3]。此外，约30%-60%的特发性震颤患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，提示遗传因素在其发病中起重要作用[4]。
02
4个关键鉴别要点
在门诊面对震颤患者时，掌握以下4个维度的鉴别，可帮助您在1-2分钟内建立初步诊断方向。
1
看震颤类型与频率，这是最核心的鉴别点。
静止性震颤vs动作性震颤
帕金森病：典型的静止性震颤。当患者手部放松放在腿上或扶手上时，震颤明显；当患者伸手取物或做动作时，震颤反而减轻或消失。典型的帕金森病震颤频率为4-7Hz，常表现为“搓丸样”动作。
特发性震颤：典型的动作性震颤，细分为姿势性震颤（双手平举时出现）和意向性震颤（接近目标时加重，如指鼻试验）。特发性震颤的频率通常较高，为8-12Hz。
临床技巧：让患者双手平举前伸，观察手指是否有节律性抖动（特发性震颤典型表现）；再让患者手放在膝盖上放松，聊点别的话题分散注意力，此时若出现震颤，则高度提示帕金森病。
2
看伴随症状，这是避免“见抖就是帕金森”的关键。
有无肌强直与运动迟缓
帕金森病：必须伴有运动迟缓。查体时可发现患者手指拍打、握拳张开的速度和幅度下降。同时，被动活动患者腕关节或肘关节时，可感觉到“齿轮样”或“铅管样”肌张力增高。患者常伴有面具脸（表情减少）、写字过小征和手臂摆动减少。
特发性震颤：除了震颤外，通常没有肌张力增高和运动迟缓。患者的步态正常，面部表情丰富。不过需注意，长期特发性震颤患者将来患帕金森病的风险可能略高于普通人群，且部分老年特发性震颤患者可能出现轻微的平衡障碍。
3
看起病与病程特征
单侧起病vs双侧起病
帕金森病：不对称起病是帕金森病的一大铁律。通常是一侧的上肢或下肢先开始出现震颤或僵硬，症状长期保持不对称性。
特发性震颤：通常双侧对称起病，虽然可能一只手略重于另一只，但通常双手都会受累。此外，特发性震颤常累及头部（“点头”或“摇头”样震颤）和声音，这在帕金森病中极为罕见，一旦出现头颈部或声音震颤，应优先考虑特发性震颤。
4
看药物反应与辅助检查
左旋多巴负荷试验与多巴胺转运蛋白PET显像（DAT-SPECT）
帕金森病：对左旋多巴（多巴胺）反应良好，震颤在用药后显著改善。若鉴别困难，DAT-SPECT显示基底节区多巴胺能神经元摄取减少，是鉴别帕金森病与特发性震颤的强有力证据。
特发性震颤：对左旋多巴无反应。小剂量酒精（如1-2杯啤酒）可暂时抑制部分特发性震颤患者的震颤（特异性较高）。一线治疗药物为β受体阻滞剂（普萘洛尔）或抗惊厥药（扑米酮）。
03
治疗策略的差异
区分两者不仅是为了诊断，更是为了治疗。
帕金森病的治疗核心是补充多巴胺。复方左旋多巴（多巴丝肼）是治疗帕金森病的标准疗法，此外还包括多巴胺受体激动剂（普拉克索等）、单胺氧化酶B抑制剂等。对于药物难治性震颤，可考虑脑深部电刺激术（DBS），靶点通常为丘脑底核或苍白球内侧部。
特发性震颤的治疗核心是抑制异常震荡。一线药物为普萘洛尔（β-受体阻滞剂）和扑米酮。对于药物难治性特发性震颤，DBS同样有效，但靶点通常为丘脑腹中间核（Vim），这与帕金森病不同。
04
结语
手抖的鉴别诊断，从来不是一道非黑即白的简单选择题。从静止性震颤与动作性震颤的区分，到伴随症状、起病方式、药物反应的系统评估，每一步都需要临床医生在细节中寻找证据。帕金森病与特发性震颤，一个源于基底节的多巴胺能缺失，一个指向小脑环路的节律性异常，二者病理不同、治疗迥异，唯有精准鉴别，方能避免误诊误治。临床中，牢记“帕金森病静止时抖、动作时缓，特发性震颤做事时抖、静止时安”这一核心特征，结合规范的神经系统查体，便能在这类常见却不简单的震颤鉴别中，做出理性而准确的判断。
参考文献：
[1]Louis ED, McCreary M. How common is essential tremor? Update on the worldwide prevalence of essential tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2021;11:28.
[2]CHEN, Hai，ZHUANG, Ping，ZHANG, Yu-qing et al. Neuronal firing in the globus pallidus internus and the ventrolateral thalamus related to parkinsonian motor symptoms. Chinese Medical Journal 122(19):p 2308-2314, October 2009.
[3]Buijink AWG, Broersma M, van der Stouwe AMM, et al. Cerebellar Atrophy in Cortical Myoclonic Tremor and Not in Hereditary Essential Tremor—A Voxel-Based Morphometry Study. Cerebellum. 2016;15(6):688-697.
[4]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会等. 特发性震颤基层诊疗指南（2021）. 中华全科医师杂志. 2021;20(10):1030-1036.
本文首发：医学界神经病学频道
责任编辑：老豆芽
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